A angina, também denominada angina pectoris, é uma dor torácica transitória ou uma sensação de pressão que ocorre quando o miocárdio não recebe oxigênio suficiente. As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo grau de intensidade de seu esforço, isto é, pela rapidez e pela intensidade dos batimentos cardíacos.
O esforço físico e as emoções aumentam o trabalho cardíaco e, conseqüentemente, aumentam a demanda de oxigênio do coração. Quando as artérias apresentam estreitamento ou obstrução de modo que o fluxo sangüíneo ao músculo não pode ser aumentado para suprir a maior demanda de oxigênio, pode ocorrer uma isquemia, acarretando dor.
Causas
Geralmente, a angina é resultante da doença arterial coronariana. Algumas vezes, no entanto, ela é decorrente de outras causas, incluindo anormalidades da válvula aórtica, especialmente a estenose aórtica (estreitamento da válvula aórtica), a insuficiência aórtica (escape da válvula aórtica) e a estenose subaórtica hipertrófica.
Como a válvula aórtica encontra-se próxima à entrada das artérias coronárias, essas anormalidades reduzem o fluxo sangüíneo através das artérias coronárias. O espasmo arterial (constrição súbita e transitória de uma artéria) também pode causar angina e a anemia grave pode reduzir o aporte de oxigênio ao miocárdio, desencadeando um episódio de angina.
Sintomas
Nem todos os indivíduos com isquemia apresentam angina. A isquemia sem angina é denominada isquemia silenciosa. Os médicos não compreendem a razão pela qual a isquemia algumas vezes é silenciosa. Mais comumente, uma pessoa sente a angina como uma pressão ou uma dor sob o esterno (osso localizado na região central do tórax).
A dor também pode atingir o ombro esquerdo ou irradiar- se pela face interna do membro superior, pelas costas, pela garganta, pelo maxilar ou pelos dentes e, ocasionalmente, pelo membro superior direito. Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto do que como uma dor. Tipicamente, a angina é desencadeada pela atividade física, dura alguns minutos e desaparece com o repouso.
Alguns indivíduos conseguem prever a ocorrência da angina com um certo grau de esforço. Em outros, os episódios ocorrem de maneira imprevisível. Com freqüência, a angina é mais intensa quando o esforço é realizado após uma refeição e, geralmente, ela é pior nos períodos de frio. Caminhar expondo-se ao vento ou passar de um ambiente quente para um mais frio pode desencadear uma crise de angina.
O estresse emocional também pode desencadeá-la ou piorála. Às vezes, uma forte emoção durante um período de repouso ou um pesadelo durante o sono também podem provocar uma crise de angina. A angina variante é resultante de um espasmo das grandes artérias coronárias que percorrem a superfície do coração. Esse tipo de angina é denominado variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso, não durante o esforço, e por certas alterações eletrocardiográficas durante um episódio de angina.
Na angina instável, o padrão dos sintomas altera. Como as características da angina em um determinado indivíduo geralmente permanece constante, qualquer alteração – como uma dor mais intensa, crises mais freqüentes ou crises durante esforços menores ou durante o repouso – é considerada grave. Essas alterações dos sintomas comumente refletem uma progressão rápida da doença arterial coronariana, com um aumento da obstrução da artéria provocado pela ruptura do ateroma ou pela formação de um coágulo. O risco de infarto do miocárdio é alto. A angina instável é uma emergência médica.
Depósitos de Gordura em uma Artéria Coronária
À medida que depósitos de gordura acumulam-se numa artéria coronária, ocorre uma redução do fluxo sangüíneo e o miocárdio é privado de oxigênio.
Diagnóstico
Em grande parte, o médico diagnostica a angina de acordo com a descrição dos sintomas feita pelo próprio paciente. Entre as crises de angina ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou o ECG podem revelar poucas alterações ou mesmo nenhuma. Durante uma crise, a freqüência cardíaca pode aumentar discretamente, a pressão arterial pode aumentar e uma alteração característica nos batimentos cardíacos pode ser detectada através da auscultação com o auxílio de um estetoscópio.
Durante uma crise de angina típica, o médico pode detectar alterações eletrocardiográficas, mas o ECG pode ser normal entre as crises, mesmo no indivíduo com uma doença arterial coronariana grave. Quando os sintomas são típicos, o diagnóstico geralmente é fácil. O tipo de dor, sua localização e sua relação com o esforço, refeições, clima e outros fatores podem ajudar o médico a estabelecer o diagnóstico. Certos exames auxiliam na determinação da gravidade da isquemia e da presença e extensão da doença arterial coronariana.
A prova de esforço (na qual a pessoa anda sobre uma esteira rolante enquanto é monitorizada por um ECG) pode ajudar na avaliação da gravidade da doença arterial coronariana e da capacidade do coração de responder à isquemia. Os resultados também podem ajudar na determinação da necessidade de uma arteriografia coronariana ou de uma cirurgia. Os estudos com radioisótopos (radionuclídeos) combinados com uma prova de esforço podem fornecer ao médico informações valiosas sobre a angina do paciente.
Os estudos com radioisótopos além de confirmarem a presença de isquemia também identificam a região e a extensão do miocárdio afetado, além de revelar o volume do fluxo sangüíneo que chega ao miocárdio. A ecocardiografia de esforço é uma prova na qual são obtidas imagens (ecocardiogramas) produzidas por oscilações de ondas ultrassônicas refletidas do coração. Trata-se de uma prova inócua e que revela o tamanho do coração, o movimento do miocárdio, o fluxo sangüíneo através das válvulas cardíacas e o funcionamento das válvulas. Os ecocardiogramas são obtidos em repouso e no exercício máximo.
Quando existe isquemia, o movimento de bombeamento da parede do ventrículo esquerdo é anormal. A arteriografia coronariana (coronariografia) pode ser realizada quando o diagnóstico de doença arterial coronariana ou de isquemia não é seguro. Contudo, este procedimento é mais comumente utilizado para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana e como adjuvante na avaliação da necessidade ou não de um procedimento cirúrgico para melhorar o fluxo sangüíneo – seja uma cirurgia de revascularização do miocárdio ou uma angioplastia.
Colesterol e Doença Arterial Coronariana
O risco de doença arterial coronariana aumenta com os níveis elevados do colesterol total e do colesterol total ligado à lipoproteína de baixa densidade (LDLcolesterol ou ruim) no sangue. O risco de doença arterial coronariana diminuiu com os níveis elevados de colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade (HDLcolesterol ou colesterol bom). A dieta influencia o nível do colesterol total e, conseqüentemente, o risco de doença arterial coronariana. A dieta americana típica aumenta os níveis de colesterol total. As alterações dietéticas (e, quando necessário, o uso de medicações prescritas) podem diminuir os níveis do colesterol. A redução dos níveis do colesterol total e do colesterol ruim alentecem ou revertem a progressão da doença arterial coronariana. Os benefícios da redução do colesterol ruim são maiores em pacientes com outros fatores de risco de doença da artéria coronária. Esses fatores de risco incluem o tabagismo, a hipertensão arterial, a obesidade, a inatividade, os níveis séricos elevados de triglicerídeos, uma predisposição genética e os esteróides masculinos (androgênios). A interrupção do tabagismo, a redução da pressão arterial, a perda de peso e o aumento do exercício diminuem o risco de doença arterial coronariana
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Em alguns indivíduos com sintomas típicos de angina e uma prova de esforço anormal, a arteriografia coronariana não confirma a presença de doença arterial coronariana. Em alguns desses casos, as pequenas artérias do miocárdio encontram-se contraídas de forma anormal. Ainda há muitas questões sem respostas a respeito desse distúrbio, o qual alguns especialistas denominam de síndrome X. Em geral, ocorre melhora dos sintomas quando são ministrados nitratos ou betabloqueadores. O prognóstico para as pessoas com síndrome X é bom.
A monitorização contínua por ECG com um monitor Holter (gravador de ECG portátil e alimentado a pilha) revela anormalidades que indicam isquemia silenciosa em alguns pacientes. Os médicos discutem a importância da isquemia silenciosa, mas, geralmente, a gravidade da doença arterial coronariana determina a extensão da isquemia silenciosa e, conseqüentemente, o seu prognóstico. O ECG também ajuda a diagnosticar a angina variante ao detectar certas alterações que se produzem quando a angina ocorre durante o repouso. A angiografia (filme radiográfico realizado após a injeção de contraste) pode, algumas vezes, detectar um espasmo das artérias coronárias que não apresentam ateromas. Em alguns casos, durante a angiografia, são administradas certas drogas para desencadear o espasmo.
Prognóstico
Os fatores fundamentais que prevêem o que pode ocorrer às pessoas com angina são: idade, extensão da doença arterial coronariana, gravidade dos sintomas e, principalmente, o grau de funcionamento do miocárdio normal. Quanto mais as artérias coronárias estiverem afetadas ou quanto pior for a obstrução arterial, pior é o prognóstico. No entanto, a previsão é surpreendentemente boa para o indivíduo com angina estável e capacidade normal de bombeamento (função da musculatura ventricular). A redução da capacidade de bombeamento piora o prognóstico de forma significativa.
Tratamento
O tratamento é iniciado com medidas para se evitar a doença arterial coronariana, retardar sua progressão ou revertê-la através do tratamento das causas conhecidas (fatores de risco). Os principais fatores de risco, como a hipertensão arterial e os elevados níveis de colesterol, são tratados imediatamente. O tabagismo é o fator de risco evitável mais importante da doença arterial coronariana.
O tratamento da angina depende em parte da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os sintomas são estáveis e leves ou moderados, o que pode ser mais eficaz é a redução dos fatores de risco e a utilização de medicamentos. Quando os sintomas pioram rapidamente, a hospitalização imediata e o tratamento medicamentoso são usuais. Se os sintomas não forem substancialmente minimizados com o tratamento medicamentoso, a dieta e a alteração do estilo de vida, a angiografia pode ser utilizada para determinar a possibilidade de uma cirurgia de revascularização miocárdica (bypass) ou de uma angioplastia.
Tratamento da Angina Estável O tratamento medicamentoso tem como objetivo evitar ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Existem quatro tipos de medicamentos disponíveis: betabloqueadores, nitratos, antagonistas do cálcio e as drogas antiplaquetárias. Os betabloqueadores interferem nos os efeitos dos hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina) sobre o coração e outros órgãos. Em repouso, essas drogas reduzem a freqüência cardíaca. Durante os exercícios, os betabloqueadores limitam o aumento da freqüência cardíaca, reduzindo assim a demanda de oxigênio. Foi demonstrado que os betabloqueadores e os nitratos diminuem o risco de infarto do miocárdio e de morte súbita, melhorando o prognóstico a longo prazo dos indivíduos com doença arterial coronariana.
Os nitratos, como a nitroglicerina, dilatam as paredes dos vasos sangüíneos. Podem ser administrados nitratos de ação curta ou prolongada. Geralmente, um comprimido de nitroglicerina colocado sob a língua (administração sublingual) alivia uma uma crise de angina em 1 a 3 minutos. Os efeitos desse nitrato de ação curta duram 30 minutos. Os indivíduos com angina estável crônica devem trazer sempre consigo comprimidos ou aerossóis de nitroglicerina. A ingestão de um comprimido antes de ser atingido um determinado nível de esforço que sabidamente desencadeará uma crise de angina pode ser útil.
A nitroglicerina também pode ser utilizada através da via sublingual (colocando-se um comprimido próximo da gengiva) ou através da inalação (aerossol oral), mas a primeira forma é a mais comum. Nitratos de ação prolongada são utilizados uma a quatro vezes por dia. Também são eficazes os cremes ou adesivos cutâneos de nitrato, nos quais a droga é absorvida através da pele durante muitas horas. Entretanto, a utilização regular de nitratos de ação prolongada pode diminuir rapidamente a capacidade de proporcionar alívio da droga. A maioria dos especialistas recomenda períodos de 8 a 12 horas sem uso da medicação para a manutenção de sua eficácia a longo prazo.
Os antagonistas do cálcio impedem que os vasos sangüíneos se contraiam e podem combater o espasmo das artérias coronárias. Essas drogas também são eficazes no tratamento da angina variante. Alguns antagonistas do cálcio, como o verapamil e o diltiazem, podem reduzir a freqüência cardíaca, efeito útil para alguns indivíduos. Essas drogas podem ser utilizadas combinadas a um betabloqueador para impedir episódios de taquicardia (freqüência cardíaca elevada).
As drogas antiplaquetárias, como a aspirina, também podem ser tomadas. As plaquetas são fragmentos celulares que circulam no sangue e que são importantes na formação de coágulos e na resposta dos vasos sangüíneos às lesões. Quando as plaquetas acumulam-se nos ateromas das paredes arteriais, a conseqüente formação de coágulo (trombose) pode estreitar ou obstruir a artéria e causar um infarto do miocárdio.
A aspirina liga-se de forma irreversível às plaquetas, não permitindo que elas se acumulem nas paredes dos vasos sangüíneos. Portanto, a aspirina reduz o risco de morte pela doença arterial coronariana. Para a maioria dos indivíduos com doença arterial coronariana, pode ser recomendada a utilização de um comprimido de aspirina infantil ou de meio a um comprimido de aspirina de adulto por dia. Os indivíduos alérgicos à aspirina podem utilizar a ticlopidina.
Tratamento da Angina Instável
Freqüentemente, os indivíduos com angina instável são hospitalizados para a monitorização rigorosa da terapia medicamentosa e a eventual instituição de outros tratamentos. Esses pacientes são tratados com drogas que reduzem a tendência do sangue à coagulação. Tanto a heparina, a qual diminui a coagulação sangüínea, quanto a aspirina pode ser prescrita. Do mesmo modo, são administrados betabloqueadores e nitroglicerina através da via intravenosa para reduzir a carga de trabalho do coração.
Se os medicamentos não forem eficazes, pode ser necessária a realização de uma arteriografia e de uma angioplastia coronariana ou de uma cirurgia de revascularização do miocárdio (bypass). Cirurgia de Revascularização do miocárdio ( Bypass): Essa cirurgia (também denominada de cirurgia de derivação das artérias coronárias), é altamente eficaz nos casos de angina e de doença arterial coronariana que não tenha se disseminado. A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das drogas necessárias.
A cirurgia de revascularização do miocárdio apresenta uma grande probabilidade de beneficiar o indivíduo com angina intensa que não respondeu ao tratamento medicamentoso, possui um coração normal do ponto de vista funcional, não apresenta antecedente de infarto do miocárdio e não apresenta outros problemas que tornariam a cirurgia arriscada (por exemplo, uma doença pulmonar obstrutiva crônica). Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de 1% ou menos e uma possibilidade de lesão cardíaca (por exemplo, infarto do miocárdio) inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou muito significativo dos sintomas.
O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da função de bombeamento de sangue do coração (mau funcionamento do ventrículo esquerdo), com lesão miocárdica em decorrência de um infarto do miocárdio prévio ou com outros problemas cardiovasculares. A cirurgia de revascularização do miocárdio consiste no enxerto de veias ou artérias – desde a aorta (a maior artéria do corpo, a qual conduz o sangue do coração ao restante do organismo) até a artéria coronária – evitanto dessa forma a área obstruída. Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior.
Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como enxerto. Normalmente, a artéria utilizada é retirada da região inferior ao esterno (osso localizado na região central do tórax). É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Os enxertos venosos podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar obstrução completa. Além de aliviar os sintomas da angina, a cirurgia de revascularização do miocárdio melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença grave.
Angioplastia Coronariana: as razões pelas quais pacientes com angina são submetidos à angioplastia são similares às da realização da cirurgia de revascularização do miocárdio. Nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à angioplastia devido à sua localização, à sua extensão, ao seu grau de calcificação ou a outras condições. Por isso, antes da realização do procedimento, é necessária uma análise minuciosa das condições do paciente. A angioplastia é iniciada com uma punção de uma grande artéria periférica, em geral a artéria femoral (localizada no membro inferior), através de uma agulha grande. Em seguida, um fio guia longo de metal é inserido através da agulha e introduzido no sistema arterial, até atingir a aorta e, finalmente, a artéria coronária obstruída. Um cateter com um balão na extremidade é passado sobre o fio-guia até atingir a artéria coronária afetada.
O cateter é posicionado de modo que o balão permaneça no nível da obstrução. Em seguida, o balão é insuflado por alguns segundos. A insuflação e a deflação podem ser repetidas várias vezes. O paciente deve ser cuidadosamente monitorizado durante o procedimento, pois a insuflação do balão provoca uma obstrução momentânea do fluxo sangüíneo através da artéria coronária. Em alguns indivíduos, essa obstrução pode causar alterações eletrocardiográficas e sintomas isquêmicos.
O balão insuflado comprime o ateroma que está obstruindo o vaso, dilata e descola parcialmente as camadas internas da parede arterial. Quando a angioplastia é bem sucedida, a obstrução é reduzida de forma notável. Das artérias obstruídas que o cateter consegue atingir, 80 a 90% são desobstruídas. Cerca de 1 a 2% das pessoas morrem durante a realização de uma angioplastia e 3 a 5% sofrem infarto do miocárdio não fatal. Em 2 a 4% dos pacientes, é necessária a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio imediatamente após a angioplastia.
Em cerca de 20 a 30%, a artéria coronária é novamente obstruída em um período de seis meses, geralmente nas primeiras semanas após o procedimento. Com freqüência, a angioplastia é repetida, controlando com êxito a doença arterial coronariana a longo prazo. Para manter a artéria desobstruída após a angioplastia, o médico pode utilizar uma técnica mais recente na qual um dispositivo produzido com malha de fio metálico (stent) é inserido na artéria. Esse procedimento parece reduzir à metade o risco de uma obstrução arterial subseqüente. Poucos estudos compararam os resultados da angioplastia com os da terapia medicamentosa.
Acredita-se que os índices de êxito da angioplastia sejam semelhantes ao da cirurgia de revascularização do miocárdio. Em um estudo que comparou a cirurgia de revascularização do miocárdio com a angioplastia, o tempo de recuperação da angioplastia foi menor e os riscos de morte e de infarto do miocárdio permaneceram os mesmos ao longo do estudo, o qual durou 2,5 anos.
Técnicas modernas de remoção de ateromas, muitas das quais estão ainda em fase de avaliação, incluem o uso de dispositivos para reduzir as obstruções que são espessas, fibrosas e calcificadas. Entretanto, essas técnicas, a cirurgia de revascularização do miocádio e a angioplastia são apenas procedimentos mecânicos que visam corrigir o problema de imediato. Elas não curam a doença subjacente. Para melhorar o prognóstico de modo global, é necessário reduzir os fatores de risco.
Entendendo a Angioplastia
Após realizar a punção de uma artéria de grande calibre (comumente a artéria femoral), o médico introduz através do sistema arterial, um cateter com um balão na extremidade e o direciona até a artéria coronária obstruída. Em seguida, o médico insufla o balão para comprimir a placa contra a parede arterial e, conseqüentemente, desobstruir a artéria.
